Diario alimentare

Da compilare nei giorni prima della visita: cosa mangi e bevi, con orari e porzioni. Scrivi in stampatello.

Nome e cognome

Giorno (data)

Peso del mattino (facoltativo)

Cosa ho mangiato e bevuto

Pasto (ora)	Alimenti e porzioni	Dove / con chi

Acqua bevuta

Meno di 1 litro1–1,5 litriPiù di 1,5 litri

Attività fisica

NessunaLeggeraModerataIntensa

Fame, sonno, umore, note

Data

Firma

Come consegnare il modulo: Da portare il giorno della visita presso lo studio medico.

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